下記にご記入後、印刷してご来店ください。
(下の「印刷」のボタンを押すとこのページのみ印刷できます)
１グループ5,000円以上ご飲食の方に限り、お食事代より、500円割引します。

（有効期限　 2012年02月23日より、２週間)

印刷した後に手書きで記入されてもかまいません。

氏　　名： ふりがな： 郵便番号： 住　　所： 電話番号： 生年月日： このボタンを押すと、印刷出来ます。→ 印刷 情報はどこにも送信されません。